Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как заключить договор ДМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
От чего зависит стоимость полиса
Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:
- города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
- пола и возраста страхуемого— обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
- сферы деятельности— например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
- перечня клиник— чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
- наполнения медицинской программы— чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.
Дополнительные возможности полиса ДМС
По одному полису ДМС вы можете застраховать не только одного человека, а целую семью — добавляйте до 6 родственников, включая детей любого возраста и взрослых до 69 лет. Также можно купить полис ДМС в подарок близкому человеку.
Ещё один плюс — удобный доступ к помощи. Вы можете позвонить в любое время суток на пульт для записи в клинику и для вызова скорой помощи.
При выборе и оплате полиса вы можете выбрать объём услуг индивидуально. В базовый договор входят поликлинические услуги и помощь на дому, и к этому можно добавить скорую помощь и лечение в стационаре, а также стоматологию.
При этом общий объём страхового покрытия амбулаторно-поликлинических услуг по полису ДМС от СберСтрахования составляет 2 млн рублей, услуги скорой помощи и экстренного стационара покрываются в пределах 3 млн рублей, стоматологии — в пределах 1 млн рублей.
Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.
Оценить финансовую надежность страховщика достоверно практически невозможно. Можно ориентироваться на косвенные показатели, например, репутацию акционеров, историю работы, финансовые показатели за прошлые периоды, официальные и неофициальные рейтинги.
Обязательно обращайте внимание на наличие ассистанской службы и партнерских отношений с клиниками.
При выборе наполнения полиса обращайте внимание на нюансы. В договоре должны быть указаны три основных риска: амбулаторное и стационарное обслуживание и экстренная помощь. Остальные покрытия можно рассматривать как дополнительные привилегии для сотрудников.
Плановая госпитализация и диагностика — лишние риски в корпоративном договоре, так как они слишком дорогие и на практике не повышают финансовую защищенность сотрудников. Включите в договор профосмотр. Эта опция позволит сотрудникам ежегодно обследоваться в достаточном объеме.
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Особенности оформления договора ДМС
Чтобы приобрести полис, необходимо обратиться к страховщику. При выборе страховщика мы рекомендуем вам изучить репутацию страховщика, предлагаемые программы страхования и претензии на рынке.
Если у вас серьезное или хроническое заболевание, страховщик может отказать в гарантии или увеличить стоимость полиса.
В этот список не входят процедуры, не являющиеся медицински необходимыми, например, пластическая хирургия для улучшения внешности; IK будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования компании должны быть изданы правила, определяющие цель ДМС и условия покрытия (сумма, услуги и кто имеет право на покрытие). Вся информация о медицинском страховании должна быть включена в договор с работником или групповой договор с каждым сотрудником.
Внимательно прочитайте договор. Если вам что-то не нравится, вы можете обсудить это со специалистами вашей страховой компании, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое договор ДМС? Для граждан, не участвующих в системе ДМС (безработных, неформально занятых), страхование может быть единственным покрытием на случай болезни. Факультативное страхование расширяет спектр гарантированных государством медицинских услуг по программе ДМС и может покрыть стоимость процедур, не включенных в общий каталог ДМС, при наступлении страхового случая.
Из этой статьи вы узнаете:
- Что такое ДМС
- Как выбрать страховую компанию для корпоративного ДМС
- Как оценить финансовую надежность страховой компании
- Как оценить способность страховщика обслуживать договоры ДМС
- Как наполнить корпоративный договор ДМС
Как наполнить корпоративный договор ДМС
В этом разделе речь пойдет о выборе оптимального наполнения договора ДМС для предприятия. Вы узнаете, какие риски должны быть в договоре обязательно, а на каких можно сэкономить.
Все риски договора ДМС можно объединить в две группы: основные и дополнительные. К основным относят риски «Амбулаторная помощь», «Обслуживание на дому» и «Неотложная помощь». Остальные риски, например, «Стоматологическая помощь» или «Госпитализация в стационар», считаются дополнительными.
В зависимости от перечня услуг, входящих в страховку, различают следующие виды полисов ДМС:
- Базовый. Дает право на консультацию терапевта или любого узкого специалиста. По такому полису разрешено оформить больничный лист в случае заболевания (без визита в государственную поликлинику). Чаще всего базовые программы дублируют функции ОМС, только лечат человека не в муниципальном, а в частном медучреждении.
В отдельных случаях застрахованное лицо может рассчитывать на профилактический осмотр стоматологом, но без лечения зубов. Вызвать платную скорую помощь по такому полису нельзя.
- Стандартный. Пациент вправе сдавать разные анализы, лечить зубы (речь идет об установке простых пломб или чистке зубного камня).
- Расширенный. Документ позволяет пациенту бесплатно проходить любые медицинские процедуры, в том числе, МРТ, массаж. В стоимость входит компенсация экстренной медицинской помощи и оплата путевок в санатории. Бывает даже предусмотрено лечение за рубежом.
Кроме того, есть специальные программы, защищающие от конкретных рисков: укуса клеща, простудных заболеваний или гриппа, травм в результате ДТП. Такие полисы стоят дешевле тех, которые включают в себя широкий спектр услуг.
Случаи, при которых в страховке откажут
Оформить полис ДМС онлайн или во время личного посещения офиса страховщика могут не все. Если страховщику заранее становится понятно, что размер затрат на оплату лечения клиента превысит возможный доход, компания откажется заключать договор. Обычно отрицательное решение выносят по заявкам лиц, которые страдают тяжелыми хроническими заболеваниями, являются инвалидами. Кроме того, страховку не предоставляют клиентам, которым предстоят длительное лечение и реабилитационный период.
Страховщик также не станет заключать договор при наличии опасных инфекций, онкологических заболеваний, бесплодия, патологий беременности, ВИЧ, психиатрических болезней, сахарного диабета. Уточнить список можно во время предварительной консультации. Если болезнь выявили в период действия полиса, страховщик оплатит медицинские расходы, входящие в страховку, до момента обнаружения патологии. Последующее лечение придется оплачивать самостоятельно.
Преимущества ДМС для бизнеса
Улучшение имиджа на рынке труда
Все больше компаний разного уровня и специализации понимают необходимость грамотно выстроенной социальной политики внутри организации. Это позволяет привлечь в команду высококвалифицированных специалистов и значительно ускоряет подбор соискателей. Кроме того, уменьшается текучка кадров. Компания тратит меньше ресурсов на рекрутинг и онбординг сотрудников.
Экономия на больничных листах
Система ДМС стимулирует людей более активно заниматься профилактикой и обращаться к врачам на ранних стадиях заболевания. Работодатель получает сокращение сроков нетрудоспособности персонала, и как следствие — снижение расходов на больничные листы.
Налоговые льготы
Расходы на ДМС работников, как и другие расходы на оплату труда, уменьшают налогооблагаемую базу. Важно соблюдать всего два условия:
- расходы на ДМС не должны превышать 6 % от всей суммы расходов на оплату труда;
- договор ДМС должен быть заключен на срок не менее одного года.
Основное, что нужно понимать, — деньги на обеспечение сотрудников ДМС нужно брать из прибыли компании.
Расходы на полис ДМС: от чего они зависят
На стоимость любой программы страхования влияет несколько важных факторов. Остановимся на них подробнее.
- В каком регионе проживает владелец полиса.
Стоимость полиса увеличивается, если вам оказывают медпомощь в другом городе либо вообще в другом регионе. Есть страховки, стоимость которых изначально завышена, они позволяют пользоваться медицинскими услугами независимо от места проживания.
- Возрастная группа страхователя.
Чем клиент моложе, тем дешевле ему обойдется страхование. Это не затрагивает детей, так как их страхуют на особых условиях.
Начиная с 30 лет, при расчете стоимости полиса начинают использовать коэффициент возрастания. Если владельцу полиса больше 50 лет, то страхование обойдется в 1,5 раза дороже.
Страховка для мужчин также стоит больше, чем для женщин: мужчины имеют риски повышенного уровня для жизни и здоровья.
- Объем услуг.
Если в вашу программу страхования включено много разнообразных услуг, стоимость полиса заметно увеличивается. К примеру, услуги стоматолога сразу повышают стоимость на 15 000 рублей.
- Хронические заболевания.
Когда человек обращается за страховкой, а заболевание у него уже есть, ему могут просто отказать в услуге. Либо применить так называемый период ожидания. Если у клиента серьезное заболевание, это время может составить до полугода. А значит и стоимость полиса будет увеличена в разы.
- Страховая сумма.
Расходы страхователя оплачиваются строго в рамках суммы, которая установлена заранее. Чем больше сумма, тем больше стоит страховка. Сумма страховки может быть увеличена клиентом за отдельную плату.
Способы сэкономить на ДМС
Любой гражданин имеет все шансы сократить расходы на медицинскую страховку. Как это сделать, подскажем мы.
Способ 1. Становитесь участником программы лояльности.
Часто страховые компании предлагают полисы со скидками по различным акциям либо сезонным предложениям. Можно заняться отслеживанием таких мероприятий и подобрать для себя вариант.
Способ 2. Посещайте ведомственные клиники.
Как правило, цены в них не накручивают, а специалисты там работают отличные. К тому же сейчас практически все ведомственные клиники принимают всех желающих.
Способ 3. Не включайте в страховку необязательные, но дорогие услуги.
Оценивайте персонал, который работает в клинике. А вот китайский массаж или шоколадные обертывания включать в договор вовсе не обязательно.
Способ 4. Ведите здоровый образ жизни.
Самый банальный совет. И при этом самый эффективный. Занимайтесь спортом, поддерживайте себя в хорошей форме. Так вы сэкономите и деньги и здоровью поможете.
Отличие полисов ДМС и ОМС
|
ДМС |
ОМС |
Примечание |
|
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе. |
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.). |
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета. |
|
Участники: |
||
|
|
|
|
Виды заболеваний (страховое покрытие): |
||
|
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г. |
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования. |
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента. |
|
Порядок оказания помощи: |
||
|
В порядке «живой очереди». |
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время. |
|
|
Срок действия: |
||
|
Не ограничен. |
От 1 года. |
|
|
Стоимость: |
||
|
Бесплатно. |
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг. |
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг. |
Какие медицинские услуги можно выбрать?
Помимо амбулаторно-поликлинического обслуживания, в программу страхования могут входить и другие услуги:
Вызов врача на дом. При высокой температуре, сильной слабости и других состояниях, когда невозможно лично приехать в клинику.
Стоматология. Терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний полости рта.
Скорая помощь. Экспресс-диагностика, купирование неотложных состояний.
Экстренная госпитализация. Оказание необходимой медицинской помощи в рамках стационара.
Телемедицина. Консультации врача онлайн из любой точки мира. Круглосуточная помощь терапевта, плановые консультации профильных специалистов.
Чекап (общая проверка здоровья). Включает профилактический медицинский осмотр и дополнительные обследования для выявления хронических заболеваний и риска их развития.
Принцип работы этих двух полисов во многом схож. В конце концов, оба полиса позволяют получать бесплатное медицинское обслуживание. Но есть и существенные отличия.
- ОМС покрывает стандартный перечень услуг, установленный законом, а покрытие ДМС определяется индивидуальным договором между страховщиком и страхователем.
- По ОМС разрешается запросить бесплатную медпомощь практически где угодно, во всех муниципальных поликлиниках, по ДМС — только в клиниках-партнерах страховой компании.
- ДМС не регулируется государством, в отличие от ОМС, и поэтому договор между страхователем и страховщиком допускается заключать на любых условиях, не нарушающих законодательство РФ в целом.
Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность
Юрлицо, застраховавшее своих сотрудников, вправе:
- проверять наличие услуг, оказываемых в медучреждениях;
- проводить проверку информации, прописанной страхователем в договоре;
- отказывать в оплате услуг, не предусмотренных договором.
Страховая организация вправе:
- предъявлять требования к страховщикам;
- оплачивать застрахованным лицам медуслуги лишь в тех клиниках, которые обозначены в договоре страхования ДМС.
Обязанности страховщика:
- создавать условия для оказания медуслуг в соответствии с выбранной программой;
- выдавать полисы застрахованным лицам на руки;
- не разглашать персональные данные лиц;
- производить выплаты своевременно, в рамках сроков, прописанных в договоре.
Страхователь обязан:
- сообщать страховщику ситуации, при которых невозможно оказать услугу;
- предоставлять достоверную информацию при заключении договоров обо всех факторах, обстоятельствах, которые могут повлиять на оценивание страхового риска;
- вовремя оплачивать услуги СК.
После получения ДМС клиент страховой компании может бесплатно посещать терапевта или врачей узких специальностей, открывать больничные листы и записываться на повторные приемы. В некоторые программы входит стоматологическая помощь, в том числе профессиональная чистка зубов. Полисом может быть предусмотрена скорая медпомощь и экстренная госпитализация в стационар.
Купить ДМС может любое дееспособное физическое лицо с нормальным состоянием здоровья. Оно не должно страдать серьезным хроническим заболеванием или иметь группу инвалидности – такие лица могут оформить ДМС на индивидуальных условиях с учетом их состояния здоровья. Страхователями также могут быть юридические лица или индивидуальные предприниматели, которые хотят застраховать своих сотрудников.
Со страховой компанией заключается договор, в котором указываются:
- порядок внесения страховых взносов;
- способ внесения денег (наличный или безналичный);
- условия возврата части страхового взноса;
- программа страхования с перечнем доступных клиник и описанием услуг, которые входят в страховое покрытие.